Formularz dom świadectwo charakterystyki energetycznej

Wypełnienie formularza zajmuje średnio kilka minut

Dane kontaktowe

Imię

Nazwisko

Numer telefonuPotrzebujemy go, by w razie potrzeby, dopytać o informacje niezbędne do przygotowania świadectwa

Podstawowe dane domu

Ulica

Nr domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miasto

Powierzchnia użytkowa

m²

Kubatura domu

m³

Rok oddania do użytkowania

Ogrzewanie

Rodzaj głównego źródła ogrzewaniaJeżeli masz więcej niż jedno, wybierz główny rodzaj ogrzewania

- Wybierz -

Sposób ogrzewania z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Rodzaj zainstalowanych grzejników

- Wybierz -

Czy przewody instalacji są zaizolowane

Tak

Nie

Czy występuje cyrkulacja ogrzewania?

Tak

Nie

Czy występuje bufor / zbiornik ogrzewania?

Tak

Nie

Czy jest drugie źródło ogrzewania w domu?

Tak

Nie

Ciepła woda użytkowa

Wybierz główne źródło ciepłej wody użytkowej

- Wybierz -

Sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej z podaniem konkretnego modelu pieca / pompy ciepła (opcjonalne)

Czy przewody instalacji są zaizolowane

Tak

Nie

Czy występuje cyrkulacja ciepłej wody użytkowej?

Tak

Nie

Czy występuje bufor / zbiornik ciepłej wody użytkowej?

Tak

Nie

Czy jest drugie źródło ciepłej wody użytkowej w domu?

Tak

Nie

Wentylacja

Rodzaj wentylacji

- Wybierz -

Stropy

Rodzaj dachu / stropu nad ostatnią kondygnacją domu

- Wybierz -

Rodzaj podłogi na parterze domu

- Wybierz -

Liczba kondygnacji domu

- Wybierz -

Okna i drzwi wejściowe

Rodzaj drzwi wejściowych

- Wybierz -

Materiał ramy okna

- Wybierz -

Liczba szyb

- Wybierz -

Układ i rodzaj ścian zewnętrznych

Materiał ścian zewnętrznychNie znasz materiału? Możesz zapytać o to zarządcy lub sąsiada.

- Wybierz -

Grubość (opcjonalne)Wpisz przybliżoną grubość ściany zewnętrznej

Izolacja ścian zewnętrznych

- Wybierz -

Grubość (opcjonalne)

Strona świata

- Wybierz -

Łączna długość ścian zewnętrznych na tę stronę

Czy w domu znajdują się pomieszczenia nieogrzewane?

Tak

Nie

Zaznacz, jeśli dom:

Nie jest zbudowany zgodnie zprojektem budowlanym.

Posiada zainstalowaną klimatyzacje.

Posiada zainstalowany rekuperator.

Posiada zainstalowane panele fotowoltaiczne / instalacje solarną.

Załączniki

Załącz zdjęcie budynku z zewnątrzW centralnym punkcie zdjęcia musi znajdować się Twoje mieszkanie

obsługiwane formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, WEBP, AVIF
max. 15MB

Przeciągnij pliki z komputera

lub

Załącz rzut domuJeśli go nie posiadasz stwórz go w programie graficznym lub odręcznie na kartce. Pamiętaj o podaniu wymiarów i zaznaczeniu okien

obsługiwane formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, WEBP, AVIF
max. 15MB

Przeciągnij pliki z komputera

lub

Załącz przekrój domu

obsługiwane formaty JPG, JPEG, PNG, PDF, TIFF, WEBP, AVIF
max. 15MB

Przeciągnij pliki z komputera

lub

Dodatkowe informacje (opcjonalne)

Oświadczenia

Zaznacz wszystkie zgody.

Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym wszystkich parametrów budynku. W razie rozbieżności rzutu w stosunku do danych, jakie wyżej podałem, oświadczam, że prawidłowe są dane, a nie rzut. Wszelkie ew. adnotacje na rzucie proszę zignorować. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele sporządzenia Świadectwa.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią regulaminu e-certyfikator.pl i akceptuję jego treść.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją usługi.

Wyrażam zgodę na przesłanie faktury drogą elektorniczną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (opcjonalne).

Płatność

Dane do faktury

Osoba prywatna

Firma

Takie jak dane kontaktowe

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Takie jak dane domu

Ulica

Nr domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miasto

Posiadam kod rabatowy

Wersja drukowana przesłana kurierem (+ 19zł)

Do zapłaty: